704, avenue de la gare
27610 Romilly sur Andelle
christophe@authentikaventure.
fr
06 72 84 66 50
N° SIRET 494 896 178 00014
Authentik Aventure
Association loi 1901
Inscription aux Rendez-Vous de l’Aventure
Saison 2011-2012
Réunion d’informations et de...
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704, avenue de la gare
27610 Romilly sur Andelle
christophe@authentikaventure.
fr
06 72 84 66 50
N° SIRET 494 896 178 00014
Authentik Aventure
Association loi 1901
Inscription aux Rendez-Vous de l’Aventure
Saison 2011-2012
Réunion d’informations et de définition collective du programme,
Mardi 20 septembre à 20h30, chez Authentik Aventure.
Nom : Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone domicile : E-mail :
Téléphone portable :
Je soussigné(e), , certifie être apte à la pratique
du canoë-kayak, de l’escalade, du VTT, de la course d’orientation et de la spéléo et
atteste de mon aptitude à nager 25m et à m’immerger.
Connaissez-vous des contraintes médicales spécifiques, si oui lesquelles ?
Fait à le
Signature
Il y aura cette année 8 rendez-vous d’octobre à mai, le samedi de 14h à 17h, selon le
planning à définir ensemble.
Le montant de la cotisation est de 160.
00€ pour la saison, à régler le jour de
l’inscription.
Possibilité de s’inscrire pour une partie du programme ou de pre
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