704, avenue de la gare
27610 Romilly sur Andelle
christophe@authentikaventure.
fr
06 72 84 66 50
N° SIRET 494 896 178 00014
Authentik Aventure
Association loi 1901
Inscription au Club Aventure - Saison 2011-2012
Rentrée mercredi 5 octobre 2011
Nom : Prénom...
More
704, avenue de la gare
27610 Romilly sur Andelle
christophe@authentikaventure.
fr
06 72 84 66 50
N° SIRET 494 896 178 00014
Authentik Aventure
Association loi 1901
Inscription au Club Aventure - Saison 2011-2012
Rentrée mercredi 5 octobre 2011
Nom : Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone domicile : E-mail :
Téléphone portable mère : père :
7 -10 ans / 10h-12h 11-15 ans G1 / 13h-15h 11-15 ans G2 / 15h15-17h15
Autorisation parentale
Je soussigné(e), , responsable légal, demeurant
à autorise l’enfant à pratiquer le canoë-kayak,
l’escalade, le VTT, la course d’orientation et la spéléo au sein d’Authentik Aventure,
à être transporté dans des véhicules personnels, à être pris en photo dans le cadre
des activités, et atteste de son aptitude à nager 25m et à s’immerger.
L’enfant connait il des contraintes médicales, si oui lesquelles ?
Fait à le
Signature
Les séances auront lieu les mercredis d’octobre à mai, hors vacances scolaires.
Le montant de la cotisation est de 200.
00€ pour
Less