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FICHA TECNICA FECHA: NOMBRE: Haga clic o pulse aquí para escribir texto. EDAD: Haga clic o pulse aquí para escribir texto. ESTADO CIVIL: Elija un elemento. EPS: Elija un elemento. CIUDAD: Haga clic o pulse aquí para escribir texto. FOTO: DIRECCION: Haga clic o pulse aquí para escribir texto. BARRIO: Haga clic o pulse aquí para escribir texto. CUIDAD: Haga clic o pulse aquí para escribir texto. ESTRATO: 1 2 3 4 5 GRUPO SANGUINIO A+ A- AB+ AB- Marca las casillas los problemas de la salud que padeces o has padecido alguna vez? ABORTO FIEBRE ASMA Padeces de alguna alergia SI NO OBSERVACIONES:
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