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FICHA TECNICA FECHA: NOMBRE: EDAD: ESTADO CIVIL: EPS: Elija un elemento. CIUDAD: Haga clic aquí para escribir texto. FOTO: DIRECCION: Haga clic aquí para escribir texto. BARRIO: Haga clic aquí para escribir texto. CIUDAD: Haga clic aquí para escribir texto. ESTRATO: 1 2 3 4 5 6 7 GRUPO SANGUINEO: A- B- Marca las casillas los problemas de salud que padeces o haz padecido alguna vez? ABORTO N DIABE ASMA Padeces de alguna alergia? SI NO OBSERVACION:
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