ENVOI PAR E-MAIL DE CETTE FICHE À NOTRE SERVICE COMMANDE Date : SUR MESURE / Gamme Lymphologie manchon/mitaine (sans couture) Applicateur : Fiche de commande à nous retourner par e-mail lymphologie@essity.com ou par fax au 05 49 02 06 98 Email : Référence...
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ENVOI PAR E-MAIL DE CETTE FICHE À NOTRE SERVICE COMMANDE Date : SUR MESURE / Gamme Lymphologie manchon/mitaine (sans couture) Applicateur : Fiche de commande à nous retourner par e-mail lymphologie@essity.com ou par fax au 05 49 02 06 98 Email : Référence SANS COUTURE Tél. : Chair Naturel Noir Fax : Classe 2 Qoton Classe 3 93 Coton Classe 4 94 Coton Prescripteur Côté Votre référence*: Gauche Droit Homme Femme Bande antiglisse / maintien BasFIX ® Devis Oui silicone homme (5 cm) Réponse souhaitée par Fax Email Bande à dentelle (5 cm) Pour renouvellement inférieur à 6 mois : Bande à picots (5 cm) Commande n° Bande à picots (2,5 cm) Bande sommaire (une bande silicone) 2 cm Mesures (cm) Bande élastique (2 cm) Circonférences Hauteurs Épaulière avec attache Épaulière sans attache BRAS Mitaine C CE Attenante D EG Séparée Arrêt en C E C’E’ Arrêt en C1 (Préciser la circonférence C1 F E’G’ et la hauteur CC1 dans le tableau) G Pour éviter une ÉPAULIÈRE surpression au poignet, il est recommandé H G
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