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ENVOI PAR E-MAIL DE CETTE FICHE À NOTRE SERVICE COMMANDE Date : SUR MESURE Membre inférieur Lymphologie / Phlébologie Applicateur : (sans couture) Email : Fiche de commande à nous retourner Tél. : par e-mail lymphologie@essity.com ou par fax au 05 49 02 06 98 Fax : Référence SANS COUTURE Chair Naturel Noir Prescripteur Classe 1 Qoton Votre référence*: MicroVoile Classe 2 Homme Femme Qoton 93 Coton Devis Oui Classe 3 93 Spécial Coton Réponse souhaitée par Fax Email (collant et collant 1 jambe slip entier uniquement) Pour renouvellement inférieur à 6 mois : 94 Coton (bas jarret, Commande n° Classe 4 bas cuisse antiglisse et bas cuisse) Gauche Droite Mesures en cm du patient du patient Quantité : 1 = 1 paire • 0,5 = 1 bas Circonférences Bout de pied cA Quantité Cou-de-pied cX FORMAT Sol-talon cY Bas jarret Bas cuisse • si cG > 80 cm, Cheville cB disponible Hémi-collant Collant uniquement Mollet cC en Qoton et ® 93-94 coton Jarret cD BANDE ANTIGLISSE BasFIX Picots 2,5 cm (bas jarret) Geno
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