Fiche d’informations Date d’entrée : Par : Date de sortie : ETAT CIVIL Nom : NOM de jeune fille : Prénom : Date de naissance : Adresse : Etage : Porte : Code : Clé : N° téléphone :...
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Fiche d’informations Date d’entrée : Par : Date de sortie : ETAT CIVIL Nom : NOM de jeune fille : Prénom : Date de naissance : Adresse : Etage : Porte : Code : Clé : N° téléphone : Situation familiale : Nombre d’enfant : Profession antérieure : MESURE DE PROTECTION OUI NON Tutelle Curatelle Autres : Nom : Adresse : Téléphone : PRISE EN CHARGE (APA, PCH, mutuelle…) OUI NON Si oui, précisez : Référent : Téléphone : ASSURANCE SANTE Caisse d’affiliation : N°immatriculation : Adresse : Mutuelle : Nom et prénom de l’assuré (si différent) : Date de naissance de l’assuré (si différent) : PERSONNES REFERENTES Personnes à prévenir Liens de parenté Coordonnées Personne de confiance Lien Coordonnées Présence d’un dossier compagnon : OUI NON ne sait pas INTE
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