Date de consultation ou N° Dossier UGC : ………………. AUTORISATION D'ACCES AU DOSSIER MEDICAL Je soussigné(e) (Nom, prénom)…………………………...………………………………………. Date de naissance …. / …. / ……. Si vous nous permettez de vous contacter, veuillez indiquer votre adresse :...
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Date de consultation ou N° Dossier UGC : ………………. AUTORISATION D'ACCES AU DOSSIER MEDICAL Je soussigné(e) (Nom, prénom)…………………………...………………………………………. Date de naissance …. / …. / ……. Si vous nous permettez de vous contacter, veuillez indiquer votre adresse : …………………………………………………………………………………….…………….. …………………………………………………………………………………….…………….. …………………………………………………………………………………….…………….. Téléphone …. …. …. …. …. autorise le Docteur … … … … … … de l'Unité de Génétique Clinique du CHU de Rouen à prendre contact avec le ou les médecin(s) suivants : Docteur (Nom, prénom) ……………………. Docteur (Nom, prénom) ……………………. Service …………………………………… Service …………………………………… Adresse complète ………………………... Adresse complète ………………………... ……………………….…………………… ……………………….…………………… ……………………….…………………… ……………………….…………………… Année(s) d'hospitalisation ……………….. Année(s) d'hospitalisation ……………….. Motif de prise en charge ….……………… Motif de prise en charge ….……………… Fait à ……..……… le …. / .… / 20…. Signature Merci de joindre une copie de v
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