N° Dossier UGC : ………………. AUTORISATION DE CONTACT Je soussigné(e) (Nom, prénom)…………………………...……………………………………. Date de naissance …. / …. / …….. Adresse ……………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………….…………….....
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N° Dossier UGC : ………………. AUTORISATION DE CONTACT Je soussigné(e) (Nom, prénom)…………………………...……………………………………. Date de naissance …. / …. / …….. Adresse ……………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………….…………….. …………………………………………………………………………………….…………….. Téléphone …. …. …. …. …. autorise le Docteur … … … … … … … (Unité de Génétique Clinique du CHU de Rouen) à me contacter * (* à barrer en cas de refus) à prendre contact avec mon médecin* Docteur (Nom, prénom) …………………………………………………...… Adresse complète ……………………………………………………………. …………………………………………………………………………….….. …………………………………………………………………………….….. Service ……………………………………………………………………….. Fait à ……..……… le …. / .… / 20…. Signature Merci de renvoyer ce document à : Unité de Génétique clinique - Secrétariat d'Oncogénétique - CHU Hôpital Charles Nicolle 1, rue de Germont – Pavillon Derocque - Rez de Jardin - 76031 ROUEN CEDEX Tél : 02.32.88.87.47 - Fax : 02.32.88.87.46 Version n°2 : Février 2013
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