Date de consultation ou N° Dossier UGC : ………………. AUTORISATION D'ACCES AU DOSSIER DE MON ENFANT MINEUR Je soussigné(e) (Nom, prénom)…………………………...………………………………………. Date de naissance …. / …. / ……. Si vous nous permettez de vous contacter, veuillez indiquer...
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Date de consultation ou N° Dossier UGC : ………………. AUTORISATION D'ACCES AU DOSSIER DE MON ENFANT MINEUR Je soussigné(e) (Nom, prénom)…………………………...………………………………………. Date de naissance …. / …. / ……. Si vous nous permettez de vous contacter, veuillez indiquer votre adresse : …………………………………………………………………………………….…………….. …………………………………………………………………………………….…………….. …………………………………………………………………………………….…………….. Téléphone …. …. …. …. …. autorise le Docteur … … … … … … de l'Unité de Génétique Clinique du CHU de Rouen à prendre contact avec le ou les médecin(s) s'étant occupés de mon enfant mineur …………………………………………………………………………….…………………. (merci de préciser : nom, prénom) né(e) le …. / …. / ……. , afin d'obtenir une copie de son dossier médical : Docteur (Nom, prénom) ……………………. Docteur (Nom, prénom) ……………………. Service …………………………………… Service …………………………………… Adresse complète ………………………... Adresse complète ………………………... ……………………….…………………… ……………………….…………………… ……………………….…………………… ……………………….…………………… Année(s) d'hospitalisation
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