INSCRIPTION INDIVIDUELLE MANCHE VTT UFOLEP 2017 Manifestation : date et lieu : 02/04/2017 Chantonnay………………………………………………… NOM et PRENOM DATE NAISSANCE NOM CLUB - Si licencié UFOLEP ( hors code 26014) cochez cette case ET fournissez un certificat médical de...
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INSCRIPTION INDIVIDUELLE MANCHE VTT UFOLEP 2017 Manifestation : date et lieu : 02/04/2017 Chantonnay………………………………………………… NOM et PRENOM DATE NAISSANCE NOM CLUB - Si licencié UFOLEP ( hors code 26014) cochez cette case ET fournissez un certificat médical de non- contre indication à la pratique des activités cyclistes en compétition datant de moins de 1 an : - Si licencié FFC cochez cette case, indiquez votre club ci-dessus et fournissez une copie de votre licence FFC en cours de validité: - Si non licencié cochez cette case ET fournissez un certificat médical de non- contre indication à la pratique des activités cyclistes en compétition datant de moins de 1 an : Le coût de l’inscription sera à régler auprès du club organisateur sur place le matin de la course, lors de votre confirmation. J’atteste avoir prix connaissance du règlement VTT UFOLEP , et confirme mon inscription ci-dessus : Fait à : le , Signature du coureur ( ou du responsable légal si mineur) : A ENVOYER IMPERATIVEMENT LE LU
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