DEMANDE D'UNE CARTE CYCLOSPORT - CYCLOCROSS - VTT

4/ Jeune : autorisation parentale DEMANDE D'UNE CARTE CYCLOSPORT OU CYCLOCROSS OU VTT Nom Prénom Sexe Date naissance Tél fixe Tél mobile Adresse Ville Code postal 1/ Renseignements administratifs Adresse électronique Nom et coordonnées de votre dernière... More

4/ Jeune : autorisation parentale DEMANDE D'UNE CARTE CYCLOSPORT OU CYCLOCROSS OU VTT Nom Prénom Sexe Date naissance Tél fixe Tél mobile Adresse Ville Code postal 1/ Renseignements administratifs Adresse électronique Nom et coordonnées de votre dernière assoc Etiez-vous licenciés FFC FSGT UFOLEP FFTRI Autre Précisez En quelle année Caté route au 31/12 Si FFC nombre de points Si UFOLEP N° dernière licence Caté Cyclocross au 31/12 VTT compétition 2/ Avez-vous déjà été licencié Vous-êtes licenciés FFC FSGT FFTRI Autre Précisez Caté route Caté Cyclocross VTT compétition 3/ Avez-vous déjà une autre licence Je, soussigné(e) Père Mère Tuteur Autorise mon enfant à pratiquer le cyclisme de compétition au sein de l'UFOLEP J'autorise les organisateurs à faire soigner mon enfant et à prendre toutes mesures (y compris une hospitalisation) que nécessiterait son état de santé, conformément aux prescriptions du corps médical consulté. A Le Signature 5/ Après avoir pris connaissance des statuts de l'UF Less