SOLIDARITÉ D’AQUITAINE - Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et ses dispositions du livre II, Siren n° 781 848 221, substituée par : PAVILLON PRÉVOYANCE Cadre réservé à Pavillon Prévoyance Bulletin d’adhésion à la Complémentaire santé solidaire avec...
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SOLIDARITÉ D’AQUITAINE - Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et ses dispositions du livre II, Siren n° 781 848 221, substituée par : PAVILLON PRÉVOYANCE Cadre réservé à Pavillon Prévoyance Bulletin d’adhésion à la Complémentaire santé solidaire avec participation financière Articles L.861-1 et suivants du code de la Sécurité sociale Votre caisse d’Assurance maladie vous a accordé le droit à la Complémentaire santé solidaire avec participation financière. Vous pouvez ainsi bénéficier d’une couverture complémentaire sans restes à charge pour tous les soins décrits dans le tableau « Couverture de la Complémentaire santé solidaire » ci-dessous. Un tableau plus détaillé vous est joint en annexe. CADRE RESERVÉ À LA MUTUELLE Conseiller : …………………………………….. Identification du demandeur : Code apporteur : PAV ………………………. Nom (nom de famille, suivi du nom d’usage le cas échéant) : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Commune : Numéro de Sécurité sociale : Liste des membres du
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