En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) (NOM DU CREANCIER) à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de (NOM DU CREANCIER). Vous bénéficiez du...
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En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) (NOM DU CREANCIER) à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de (NOM DU CREANCIER). Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique du mandat : Nom, prénom : Adresse : Code postal : Ville : Pays : DESIGNATION DU CREANCIER Nom : Mairie de Cormeilles en Vexin Adresse : 49 rue Curie Code postal : 95830 Ville : CORMEILLES EN VEXIN Pays : FRANCE IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC) DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER I B A N ( ) Signé à : Signature : Le (JJ/MM/AAAA) : Rappel
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