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FORMULAIRE D’APPEL AUX DONS Je soussigné(e) : M Mme Nom:........................................................................................................................................... Prénom :..................................................................................................................................... Adresse :..................................................................................................................................... Téléphone :................................................................................................................................. Adresse électronique :........................................................@...................................................... souhaite apporter mon aide financière en vue de la campagne électorale de Jean-Christophe HENRARD et d’Ingrid MERLIN pour les élections départementales des 22 et 29 mars 2015 du canton de Fontaine-lès-Dijon en versant par chèque bancaire ou p
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