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NOM : …………………… Prénom :………………………………….... Adresse :…………………………………………………………………. Code postal :….…………… Ville :……………………………………… :……………………….. @ : ………………………………………... Je suis dans la catégorie : enfant (-16ans) Adulte Depuis combien de temps, pratiquez-vous la peinture ? -5 ans - 10 ans 10 ans et plus Vous pratiquez la peinture : en tant qu’amateur en tant que confirmé Vous participerez ne participerez pas (cochez la réponse souhaitée) Bulletin à retourner complété et signé avant le 10.05.2016 à l’adresse suivante : OFFICE DE TOURISME DE BLANGY-SUR-BRESLE 1 rue Chekroun - 76340 Blangy sur Bresle L’inscription ne sera effective qu’accompagnée du règlement au concours signé ainsi que d’un chèque d’un montant de 15€ (à l’ordre de l’office de tourisme). Je déclare avoir pris connaissance du règlement et accepte l’ensemble des conditions. Date : Signature : NOM : …………………… Prénom :………………………………….... Adresse :…………………………………………………………………. Code postal :….…………… Ville :………………………………………
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