Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant
domicilié(e) à :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal Nom de la commune
déclare avoir * cédé
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Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant
domicilié(e) à :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal Nom de la commune
déclare avoir * cédé
cédé pour destruction le à le véhicule désigné ci-dessous
Jour Mois Année Heures Minutes (joindre le certificat d’immatriculation)
(A) Numéro d’immatriculation (E) N° d’identification du véhicule (B) Date de 1ère
immatriculation du véhicule
(D.1) Marque (D.2) Type variante version
(J.1) Genre national (D.3) Dénomination commerciale
à
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant
Personne physique * Sexe : M F Personne morale *
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal Commune Pays
Présence du certificat d’immatriculation * : OUI NON
Si oui, merci de préciser ou
(I) Date du certificat d’immatriculation Numéro de formule
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