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ACCIDENT DU TRAVAIL ACCIDENT DU TRAVAIL ACCIDENT DU TRAVAIL ACCIDENT DU TRAVAIL Constat Constat Constat Constat L’accidenté Si Si Si Siè è è ège des l ge des l ge des l ge des lé é é ésions sions sions sions (faire une ou plusieurs croix) Nom : Prénom : Sexe : Féminin Masculin Rayon : Horaires de travail le jour de l’accident : De à et de à L’accident Date : Heure : Tâche habituelle : oui non Lieu : Nature des l Nature des l Nature des l Nature des lé é é ésions sions sions sions Contusion Coupure Brûlure Ecrasement Autres : Malaise Fracture Choc psychologique Inconnue Présence de corps étranger oui Nature du corps étranger : Causes de l Causes de l Causes de l Causes de l’ ’’ ’accident accident accident accident Chute de plain pied / glissade Machine, outils Manutention manuelle Manutention mécanique Circulation, déplacements Chute de hauteur Chute d’objets Agression Electricité Substance dangereuse Autre : Port d Port d Port d Port d’ ’’ ’EPI lors de l EPI lors de l EPI lors de l EPI
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