accueil.capitainerie@gruissan-mediterranee.com www.gruissan-mediterranee.com NOM du PROPRIETAIRE PRENOM ADRESSE CODE POSTAL VILLE PAYS TELEPHONE PORTABLE FAX EMAIL DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE PROFESSION NOM DU BATEAU TYPE DU BATEAU (rayer les...
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accueil.capitainerie@gruissan-mediterranee.com www.gruissan-mediterranee.com NOM du PROPRIETAIRE PRENOM ADRESSE CODE POSTAL VILLE PAYS TELEPHONE PORTABLE FAX EMAIL DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE PROFESSION NOM DU BATEAU TYPE DU BATEAU (rayer les mentions inutiles) VOILE MOTEUR FIFTY CATAMARAN CONSTRUCTEUR MODELE Longueur hors tout (m) Largeur (m) ……………………………… Tirant d'eau (m) ……………………………… Poids (t) ……………… MATERIAU DE CONSTRUCTION PAVILLON ANNEE PORT D'ATTACHE ACTUEL TYPE DE SÉJOUR Annuel Date éventuelle d'arrivée (rayer les mentions inutiles) Temporaire Mensuel Hiver Passage Dates du séjour Je reconnais et certifie l'exactitude des présentes informations. DATE : SIGNATURE : …………………………………………………… …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………...…… …………………………………………………...…… …………………………………………………...…… …………………………………………………...…… …………………………………………………...…… T
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