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Adhérent * Nom de l'adhérent : * Prénom : * Date de naissance : Agent hospitalier * Nom : Nom et Prénom de l'agent hospitalier si différent de l'adhérent Prénom : * Adresse : * Code Postal : * Ville : * Hopital : * Service : * N° de poste : Adresse e-mail : @chru-lille.fr * N° de membre C.G.O.S : * Montant de la cotisation : * Pratique une autre activité sportive :
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