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Document à remettre à votre CMCAS En main propre ou par Mail SEJOURS A DIMENSION SANTE HTERS Date : le,…………………………….. Je souhaite être contacté(e) par ma CMCAS Oui : ☐ Non : ☐ 1- Ouvrant-Droit Madame : ☐ Monsieur : ☐ Nom : ……………………………………………………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………………………………………….. NIA : Numéro de téléphone: Email : …………………………………………@........................................ ______________________________________________________________________________________________________________ 2- Personne intéressée par un Hébergement Temporaire Exceptionnel pour Raison de Santé Nom :………………………………………………… Prénom :……………………………………………………………….. Date de naissance :…………………………………. Age : ……………………… Commentaires : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ______________________________________________________________________________________________________________ Départ
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