Ficha de acampante. Autorización

CAMPAMENTOS EDUCATIVOS – ANEP – CODICEN FICHA DE ACAMPANTE Datos personales Nombres: ___________________Apellidos: ____________________________ C.I.:________________________ Fecha de Nac.: ______________________ Dirección:__________________________... More

CAMPAMENTOS EDUCATIVOS – ANEP – CODICEN FICHA DE ACAMPANTE Datos personales Nombres: ___________________Apellidos: ____________________________ C.I.:________________________ Fecha de Nac.: ______________________ Dirección:__________________________ Ciudad:______________________ Departamento:________________ Localidad/paraje/: ____________________ Teléfono:______________Celular de un adulto responsable: _______________ Mutualista: _________________ Emergencia Móvil:______________________ Certificado de Vacunación vigente hasta: ______________________________ Salud ¿Autoriza a su hijo/a a ser asistido por un médico?: Si No De lo contrario:___________________________________________________ Indique operaciones sufridas: _______________________________________ ¿Es asmático?: ______ ¿Presenta alergias?: ______ ¿Cómo se presenta?:__ _______________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿Qué se la produce? ____________ Less