FFoorrmmuullaaiirree dd’’iinnssccrriippttiioonn 22001133 // 22001144
Adhésion : (un seul choix)
Joueur Non joueur (dirigeant,…)
Licence : (un seul choix)
Renouvellement
licencié au club la saison dernière
Mutation – Licence : ________________________...
More
FFoorrmmuullaaiirree dd’’iinnssccrriippttiioonn 22001133 // 22001144
Adhésion : (un seul choix)
Joueur Non joueur (dirigeant,…)
Licence : (un seul choix)
Renouvellement
licencié au club la saison dernière
Mutation – Licence : ________________________
licencié dans un autre club FFBaD la saison dernière
Nouvelle licence
Extérieur – Licence : ________________________
licencié dans un autre club FFBaD cette saison
Identité de l’adhérent :
Sexe * : Homme Femme
Civilité * : M.
Mlle.
Mme.
Nom * :
Nom de jeune fille :
Prénom * :
Date de naissance * :
Nationalité * :
Adresse de l’enfant/de l’adhérent :
Appartement - Etage :
Bâtiment - Résidence :
N° et libellé de voie *:
Lieu-dit ou Boîte Postale :
CP – Ville *:
Coordonnées de l’enfant :
Tél.
Parent 1 **:
Email Parent 1 **:
Tél.
Parent 2 :
Email Parent 2 :
Coordonnées de l’adhérent :
Tél.
Personnel *:
Tél.
Portable :
Tél.
Professionnel :
Email personnel *:
Email professionnel :
Less
