Fiche journalière d`auto-observance Mois_________ Nom/Prénom________________
2012 Journée
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Sommeil
L`heure de coucher (de la nuit
précédente)
L`heure de réveil
Total heures de sommeil/jour
Qualité du sommeil : B,M,A
(Bon,...
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Fiche journalière d`auto-observance Mois_________ Nom/Prénom________________
2012 Journée
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Sommeil
L`heure de coucher (de la nuit
précédente)
L`heure de réveil
Total heures de sommeil/jour
Qualité du sommeil : B,M,A
(Bon, Acceptable, Mauvais)
SCORE ECHELLE HYPO/MANIE DE GOLDBERG :
HUMEUR
POSITIVE
PATHOLOGIQUE
Elevée 3
Moyenne 2
Légèrement élevée, sentiment
de bien-être (pathologique !)
1
HUMEUR
NORMALE
Normale,
ni élevée ni dépressive
0
HUMEUR
DEPRESSIVE
PATHOLOGIQUE
Déprimée, tristesse -1
Dépressive -2
Grande dépression -3
SCORE ECHELLE DEPRESSION DE GOLDBERG :
Irritabilité
0= non, 1=légère 2=moyenne, 3=sévère
0-3
Anxiété
0= non, 1=légère 2=moyenne, 3=sévère
0-3
Libido 0= non, 1=légère 2=élevé 0-2
Noter le jour du cycle menstruel
Symptômes psychotiques, idées bizarres,
hallucinations
Oui
non
Prodrome 1
Prodrome 2
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