1
Questionnaire de screening pour le spectre BP (Goldberg)
NOM : ……………….
.
Prénom : …………….
.
Date : ….
.
/……/.
.
…….
Age : …… ans N° …….
.
Date de naissance : ….
.
/……/.
.
…….
Homme ο Femme ο Profession : ………………….
Pour chaque proposition, merci...
More
1
Questionnaire de screening pour le spectre BP (Goldberg)
NOM : ……………….
.
Prénom : …………….
.
Date : ….
.
/……/.
.
…….
Age : …… ans N° …….
.
Date de naissance : ….
.
/……/.
.
…….
Homme ο Femme ο Profession : ………………….
Pour chaque proposition, merci d’entourer le chiffre qui correspond le mieux à vous.
S il vous
plaît utilisez l`échelle suivant:
0
Pas du tout
1
Juste un peu
2
Assez
3
Modérément
4
Pas mal
5
Beaucoup
1 Parfois, je suis beaucoup plus bavard ou je parle beaucoup plus vite que d habitude 0 1 2 3 4 5
2 Il y a eu des moments où j ai été beaucoup plus actif ou je faisais beaucoup plus de
choses que d habitude.
0 1 2 3 4 5
3 Quelque fois, je me sens très accéléré (speed) ou irritable.
0 1 2 3 4 5
4 Il y a eu des moments ou je me suis senti quelque fois haute (exalté) et quelque fois bas
(dépressif)
0 1 2 3 4 5
5 Parfois j ai été beaucoup plus intéressé par le sexe que d habitude 0 1 2 3 4 5
6 La confiance en moi va d`un grand doute de soi vers une grande confiance en soi 0
Less
