Bulletin de don 2012/2013
Je soussigné(e),
Personne physique
Mme Mr
Nom : Prénom :
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Pays :
Date de naissance : / / N° dept :
Nationalité : Profession :
E-mail :
Personne morale
Dénomination :
Forme juridique :
Adresse...
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Bulletin de don 2012/2013
Je soussigné(e),
Personne physique
Mme Mr
Nom : Prénom :
Adresse complète :
Code postal : Ville :
Pays :
Date de naissance : / / N° dept :
Nationalité : Profession :
E-mail :
Personne morale
Dénomination :
Forme juridique :
Adresse du siège social :
Code postal : Ville :
Représentant légal : agissant en qualité de :
Téléphone :
Courriel :
Je fais don à l’association Les amis du Duende de la somme de :
….
.
………….
.
€
Je choisis dans la liste du Duende, la finalité de mon don.
Je laisse les amis du Duende libre de choisir la finalité de mon don.
Règlement
Par chèque ci-joint à l’ordre de Les amis du Duende .
En espèces
Par virement Paypal
Fait à Signature du donateur
Le
N° don N° Tiers N° Remise de chèque Date d’enregistrement
Cadre réservé à l’association Les amis du Duende
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