Fiche2014

1 Cette fiche est à remplir obligatoirement par le(s) responsable(s) légal (aux) de l’enfant AVANT toute réservation pour le centre de loisirs (ALSH du Réolais). Nom Prénom Né(e) le / / à Sexe M F Ecole Classe Assurance Responsabilité Civile de l’enfant... More

1 Cette fiche est à remplir obligatoirement par le(s) responsable(s) légal (aux) de l’enfant AVANT toute réservation pour le centre de loisirs (ALSH du Réolais). Nom Prénom Né(e) le / / à Sexe M F Ecole Classe Assurance Responsabilité Civile de l’enfant Frère(s) et/ou sœur(s) (avec âge) Médecin traitant Adresse / Téléphone Mutuelle qui couvre l’enfant (assurance maladie) Observations particulières (traitement médical, régime, allergies, lunettes, appareils dentaires, PAI) N.B. : Pour les PAI, prendre contact avec les responsables du Centre pour la signature du protocole 1 - Nom/Prénom (Père / Mère / tuteur) Adresse du domicile Téléphone personnel en cas d’urgence (fixe ou portable) E-mail Profession Numéros de téléphone professionnels 2 - Nom/Prénom (Père / Mère / tuteur) Adresse du domicile Téléphone personnel en cas d’urgence (fixe ou portable) E-mail Profession Numéros de téléphone professionnels Afin de respecter notre convention avec la CAF et la MSA, merci de nous indiquer le cas Less