Decreto de/ (BOJA nº de fecha )
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA (Original y/o copia para su cotejo)3
DECLARO que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud y SOLICITO la concesión del distintivo...
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Decreto de/ (BOJA nº de fecha )
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA (Original y/o copia para su cotejo)3
DECLARO que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud y SOLICITO la concesión del distintivo de perro guía y la correspondiente
inscripción en el Registro de Perros Guía de la Comunidad Autónoma de Andalucía.
DE CONCESIÓN DEL DISTINTIVO DE PERRO GUÍA E INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE PERROS GUÍA
SOLICITUD
ILMO/A.
SR/A.
DELEGADO/A PROVINCIAL DE LA CONSEJERÍA PARA LA IGUALDAD Y BIENESTAR SOCIAL EN
1 DATOS DEL/DE LA USUARIO/A Y DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE
D.
N.
I.
/N.
I.
F.
FECHA DE NACIMIENTO SEXO
RAZA
APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL D.
N.
I.
/N.
I.
F.
RESPONDE AL NOMBRE DE
4
aEn de de
2 DATOS DEL PERRO GUÍA
EL/LA USUARIO/A O REPRESENTANTE LEGAL
Fdo.
:
ANEXO 2
Fotografía a color del usuario o usuaria con el perro, de cuerpo entero.
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