Salu
d
TRASLADO DE OTRA EPS
REPUBLICA DE COLOMBIA
FORMULARIO UNICO DE AFILIACION E INSCRIPCION A LA E.
P.
S.
- REGIMEN CONTRIBUTIVO - PARA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL EN SALUD
TRABAJADORES DEPENDIENTES Y...
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Salu
d
TRASLADO DE OTRA EPS
REPUBLICA DE COLOMBIA
FORMULARIO UNICO DE AFILIACION E INSCRIPCION A LA E.
P.
S.
- REGIMEN CONTRIBUTIVO - PARA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL EN SALUD
TRABAJADORES DEPENDIENTES Y SERVIDORES PUBLICOS
EPS DE LA CUAL SE TRASLADA CODIGO
CONSECUTIVO
FECHA RADICACION
I.
INFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO FAMILIAR
TIPO DE AFILIACION: INDIVIDUAL COLECTIVA
FECHA DE AFILIACION AL
SISTEMA
Ayuda CODIGO 006
TIPO DOC.
NUIP C N T E P R
N° DOCUMENTO
DV
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
1º y 2º NOMBRE FECHA NACIMIENTO
SEXO M F DIRECCION
RESIDENCIA
MUNICIPIO
DIRECCION
DONDE LABORA
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO DEPARTAMENTO
TELEFONO
TRABAJO FAX
TELEFONO
RESIDENCIA
IPS QUE LE PRESTARA LOS
SERVICIOS DE SALUD
II.
INFORMACION DE BENEFICIARIOS
1er.
BENEFICIARIO
N° DOCUMENTO TIPO DOC.
NUIP C N T E P R
DV PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
1º y 2º NOMBRE
FECHA NACIMIENTO
SEXO M F PARENTESCO: CONYUGE COMPAÑERO PADRE
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