ADD Oost
Geldenaaksebaan 470
B-3001 Heverlee
Tel.
016 43 11 00
Fax 016 43 11 39
Ons kenmerk : 11/12586/RUC/E
Verzekerde : EUROSYS
Datum ongeval : 08/11/2011
Inlichtingen Proces-Verbaal
Gegevens Proces-Verbaal
Werd er een proces-verbaal opgesteld?
¨ Neen
¨...
More
ADD Oost
Geldenaaksebaan 470
B-3001 Heverlee
Tel.
016 43 11 00
Fax 016 43 11 39
Ons kenmerk : 11/12586/RUC/E
Verzekerde : EUROSYS
Datum ongeval : 08/11/2011
Inlichtingen Proces-Verbaal
Gegevens Proces-Verbaal
Werd er een proces-verbaal opgesteld?
¨ Neen
¨ Ja
Politiezone : ……………………………………………………………………………
Nummer proces-verbaal : ……………………………………………………………………………
Datum : .
.
/ .
.
/ .
.
.
.
Alcoholtest
Heeft de bestuurder een alcoholtest afgelegd?
¨ Neen
¨ Ja
Aard: ¨ ademtest
¨ bloedproef
Resultaat: ¨ negatief
¨ positief alcoholgehalte : ………………….
.
¨ Geweigerd
Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld.
Datum: .
.
/ .
.
/ .
.
.
.
Handtekening,
ADD nv - Verzekeringsmakelaar
met maatschappelijke zetel in België
Industrieweg 1, 3001 Heverlee
www.
add.
be
KBC IBAN BE95 4320 0113 6158 – BIC:KREDBEBB Blz.
1/1
BTW BE 0406.
080.
305 RPR Leuven - FSMA 13721 A
Less
