Nº.
RECETARIO
Fecha de encargo PRESCRIPTOR:
Fecha de elaboración Nº.
colegiado Tfno.
Fecha de dispensación Dirección y observaciones
PACIENTE Dirección
Tfno.
Observaciones
DATOS DE LA FORMULA MAGISTRAL / PREPARADO OFICINAL
Forma farmacéutica Cantidad...
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Nº.
RECETARIO
Fecha de encargo PRESCRIPTOR:
Fecha de elaboración Nº.
colegiado Tfno.
Fecha de dispensación Dirección y observaciones
PACIENTE Dirección
Tfno.
Observaciones
DATOS DE LA FORMULA MAGISTRAL / PREPARADO OFICINAL
Forma farmacéutica Cantidad elaborada
DATOS DE LA MATERIA PRIMA
4
Principios activos /Excipientes Proporciones
%/peso/vol.
unidades
Cálculo final
teórico
Cantidad real
pesada
Número de
registro Interno
TOTAL
Fecha de caducidad PVP
DATOS DEL MATERIAL DE ACONDICIONAMIENTO
PERSONAL ELABORADOR
Farmacéutico /os .
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