LE PETIT MANDARIN
Bulletin d’Adhésion 2012 – 2013
Merci de renvoyer ce formulaire, accompagné de votre règlement par chèque à l’ordre de Le petit mandarin,
à l’adresse : 13 Bvd Charles Floquet – 93600 Aulnay sous Bois.
Mademoiselle □ Madame □ Monsieur □...
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LE PETIT MANDARIN
Bulletin d’Adhésion 2012 – 2013
Merci de renvoyer ce formulaire, accompagné de votre règlement par chèque à l’ordre de Le petit mandarin,
à l’adresse : 13 Bvd Charles Floquet – 93600 Aulnay sous Bois.
Mademoiselle □ Madame □ Monsieur □
Nom : Prénom :
Nom chinois :
Date de Naissance : Nationalité :
Adresse : Code Postal :
Ville :
Téléphone : E-mail :
Coordonnées en cas d’urgence :
Je souhaite devenir adhérent(e) de l’association Le petit mandarin :
□ Adhésion simple : 25 euros
□ Adhésion pour un deuxième élève : 15 euros (merci de joindre la photocopie d’un justificatif)
L’adhésion comprend :
- La possibilité de suivre les cours dispensés par l’association selon les programmes de l’année.
- Un accès gratuit à la bibliothèque Au petit lettré (consultation et prêt sur caution).
Je souhaite m’inscrire au cours suivant selon les places disponibles :
Première année Renouvellement
□ Initiation – Qimeng 250 euros – 30 heures Inclus les frais d’adhésion
□ Débutant – Zhouji
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