CLUB SPORTIF MONTERELAIS
Préfecture 18-06-1945 n°45/361 – J.
O.
09-04-1946 – Agrée n°AS 77910434
SECTION PLONGÉE
Agrée FFESSM n° 07770834
FICHE D’INSCRIPTION ADULTE
Nota : les rubriques marquées d’un « * » sont à remplir obligatoirement.
ÉTAT...
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CLUB SPORTIF MONTERELAIS
Préfecture 18-06-1945 n°45/361 – J.
O.
09-04-1946 – Agrée n°AS 77910434
SECTION PLONGÉE
Agrée FFESSM n° 07770834
FICHE D’INSCRIPTION ADULTE
Nota : les rubriques marquées d’un « * » sont à remplir obligatoirement.
ÉTAT CIVIL, ADRESSE & COMMUNICATION.
Civilité *: Nom *:
Prénom *: Date de naissance *:
Adresse *:
Code Postal *: Ville *:
Courriel *: @
J’accepte que mon adresse de courriel soit communiquée à la FFESSM lors de ma prise de licence :
Numéros de téléphones
Mobile : Dom.
: Travail :
RENSEIGNEMENTS DIVERS
J’ai une licence en cours de validité : N°de la li cence :
Niveau de plongée : P1 P2 P3 P4 E1 (initiateur) E2 E3 E4
Niveau de plongée préparé: P1 P2 P3 P4 E1 (initiateur) E2
Certificat médical : Non Oui date de fin validation :
Allergies connues :
Personne à contacter en cas de problème
Civilité :Nom :
Prénom :
Adresse (si même adresse, ne pas remplir):
Code Postal *: Ville *:
Numéros de téléphones
Mobile : Dom.
: Tra
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