ACCUEIL DE LOISIRS SANS HÉBERGEMENT
LE REVEST-LES-EAUX (83) –ANNÉE …….
Fiche de renseignements administratifs et sanitaires
L’ENFANT
Nom : Prénom : Sexe : □ F □ M
Date de naissance : Age : Lieu de naissance :
Adresse complète de
l’enfant :...
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ACCUEIL DE LOISIRS SANS HÉBERGEMENT
LE REVEST-LES-EAUX (83) –ANNÉE …….
Fiche de renseignements administratifs et sanitaires
L’ENFANT
Nom : Prénom : Sexe : □ F □ M
Date de naissance : Age : Lieu de naissance :
Adresse complète de
l’enfant :
RESPONSABLE LÉGAL DE L’ENFANT
NOM : PRÉNOMS :
ADRESSE COMPLÈTE :
TÉL DOMICILE :
PORTABLE :
TEL TRAVAIL :
MAIL
VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou au certificat de vaccination de l’enfant)
Allergies
Recommandations utiles des parents
Ifac établissement PACA – Antenne 83 - Bd d’Estienne d’Orves – Place Jean Moulin
83200 LE REVES-LES-EAUX
Vaccins
obligatoires
oui non
Date des
derniers
rappels
Vaccins recommandés date
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole Oreillons Rougeole
Poliomyélite Coqueluche
Ou DT polio Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG
Asthme Oui Non Médicamenteuses Oui Non
Alimentaires Oui Non Autres Préciser ci-dessous :
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