Sol·licitem que prestin assistència sanitària al treballador/a d’aquesta empresa de la
qual s’indiquen les dades:
VOLANT DE SOL·LICITUD D’ASSISTÈNCIA
PER ACCIDENT DE TREBALL
6-1209
Tel.
902 333 276
Empresa
Codi compte cotització (CCC) Tel.
Carrer...
More
Sol·licitem que prestin assistència sanitària al treballador/a d’aquesta empresa de la
qual s’indiquen les dades:
VOLANT DE SOL·LICITUD D’ASSISTÈNCIA
PER ACCIDENT DE TREBALL
6-1209
Tel.
902 333 276
Empresa
Codi compte cotització (CCC) Tel.
Carrer Població
Treballador/a
Carrer Població
DNI Núm.
Afiliació S.
S.
Tel.
Data de l’accident Hora
Manera en què s’ha produït l’accident
(signatura i segell de l’empresa) a , , de de 200
L’empresa que subscriu aquest document queda obligada a la transmissió electrònica del COMUNICAT D’ACCIDENT
dins dels CINC DIES següents a la data d’accident si causa baixa mèdica.
Less
