Certificat médical préalable à la participation aux compétitions de référence des
Disciplines de Haut Niveau Fédéral et des Manifestations Internationales à
engagement Fédéral.
Je soussigné ____________________________ certifie sur l’honneur avoir bien...
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Certificat médical préalable à la participation aux compétitions de référence des
Disciplines de Haut Niveau Fédéral et des Manifestations Internationales à
engagement Fédéral.
Je soussigné ____________________________ certifie sur l’honneur avoir bien effectué les examens médicaux
suivants auprès d un médecin du sport et que les informations relatives à mon aptitude à la pratique sportive de haut
niveau sont exactes:
Aptitude à la pratique de Haut
Niveau (à cocher)
Type d’examen
(les documents descriptifs des examens
sont disponibles sur le lien :
http://www.
ffck.
org)
Date
Cachet et nom du médecin
du sport
Apte Apte
avec
Réserve
Inapte
Pour l ensemble des sportifs
Examen médical général :
Entretien
Bilan morphométrique au repos
Bilan cardio-vasculaire au repos
Bilan pulmonaire et thoracique
Bilan ostéo-articulaire
Autre : (Orl, gastro-entérologie,
dermatologie, neurologie)
Bilan ophtalmologique
Bandelettes urinaire : protéinurie,
glycosurie, hématurie, nitrites
Su
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