BULLETIN D’INSCRIPTION
CLUB :
N° Course Licence NOM /Prénom AnNais Dos Sexe Montant
A retourner à l’adresse suivante :
LABARRE ANICIA-80 rue du Poncelet 60640 FRENICHES
Chèque libellé à l’ordre de l’A.
C.
Noyonnais joint au bulletin d’inscription
TOTAL
Pour...
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N° Course Licence NOM /Prénom AnNais Dos Sexe Montant
A retourner à l’adresse suivante :
LABARRE ANICIA-80 rue du Poncelet 60640 FRENICHES
Chèque libellé à l’ordre de l’A.
C.
Noyonnais joint au bulletin d’inscription
TOTAL
Pour les non licencié(e)s : Remise obligatoire d’un certificat médical de moins d’un an, ou
d’une photocopie certifiée conforme.
Signature obligatoire (pour les mineurs, signature des parents)
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