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Personne responsable de l enfant*
Autorisation parentale
Je soussigné(e) M.
, Mme , autorise mon fils, ma fille, à
pratiquer l athlétisme dans le...
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Nom Prénom
Adresse code postal
Ville Téléphone
Email :
Indispensable pour vous informer sur les manifestations
Personne responsable de l enfant*
Autorisation parentale
Je soussigné(e) M.
, Mme , autorise mon fils, ma fille, à
pratiquer l athlétisme dans le cadre de l école d athlétisme du Périgord Noir Athlétisme.
Je précise que mon enfant ne fait l objet d une contre indication relative à la pratique
des activités sportives.
J autorise les responsables à prendre les mesures nécéssaires
en cas d urgence.
Signature
EA à partir de 7 ans
Poussins
Nationalité :
2003 et après
PERIGORD NOIR ATHLETISME
Fiche d inscription 2011 / 2012
Date de naissance
A le 2011
Signature précédée de la mention "lu et approuvé":
Sexe :
-----------------------------------découper-------------------------------------TARIFS CATEGORIES LICENCES 2011 / 2012
Prix des licences
78,00 €
Nés en :
78,00 €
Catégories
2001 - 2002Poussins
Benjamins
Minimes
Cadet
Juniors
Espoirs
Seniors
Vétérans
Licence Athlé Loisir
Conta
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