Nocturne du sarladais du 11 juin 2011 - Départ : 20h30
BULLETIN D’INSCRIPTION :
DOSSARD N°
NOM :…………………………….
PRENOM :………………………
DATE de naissance : …………………….
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SEXE : …………….
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CATEGORIE : ……………………….
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Nocturne du sarladais du 11 juin 2011 - Départ : 20h30
BULLETIN D’INSCRIPTION :
DOSSARD N°
NOM :…………………………….
PRENOM :………………………
DATE de naissance : …………………….
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SEXE : …………….
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NATIONALITE :…………………………………….
CATEGORIE : ……………………….
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CLUB : …………………………………………FEDERATION : ………………
LICENCE : OUI NON N° de licence : ………….
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Association ; CE (entreprise) :………………………………………….
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ADRESSE :……………………………………………………….
CODE POSTAL :……………………….
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VILLE :………………….
Adresse e-mail : ……………………………………………………………….
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Pour les mineurs, signature obligatoire des parents ou tuteurs légaux :
A : …………………… le : ………………………… signature :
A envoyer à : M.
Lionel BRUSQUAND, Puy Petissou, 24200 Saint André d’Allas
Plus d’informations : lionel.
brusquand@wanadoo.
fr
Plus d’info : contact@athletisme-sarlat.
com
Conditions obligatoires pour participer à une course hors stade :
Etre titulaire d’une des licences sportives suivantes en cours de validité :
- licences FFA (compétition, santé loisirs ou Pass Run
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