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SSeessssiioonn 22001100 –– 22001122
o ETAT CIVIL
M.
Mme Mlle Nom : Prénom :
Date de naissance : Lieu de...
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TTEECCHHNNIICCIIEENN IINNTTEEGGRRAATTEEUURR DDEE DDOONNNNEEEESS MMUULLTTIIMMEEDDIIAASS
SSeessssiioonn 22001100 –– 22001122
o ETAT CIVIL
M.
Mme Mlle Nom : Prénom :
Date de naissance : Lieu de naissance :
Nationalité :
Adresse :
Ville : Code postal :
Tél.
personnel : Tél.
portable :
Tél.
où laisser un message : E-mail :
N° de sécurité sociale :
Permis de conduire : oui non Véhicule personnel : oui non
Statut actuel : Demandeur d’emploi – N° identifiant Pôle Emploi :
Allocations chômage : oui non
Suivi par la Mission Locale / PAIO : oui non
Salarié
Droit au RSA : oui non
Etudiant
Travailleur handicapé : oui non
Autre :
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