NOM: PRENOM:
ADRESSE: VILLE:
TEL: MAIL:
DATE DE NAISSANCE: CLUB:
3.
8km 16 km 23 km Départ: 3.
8km /9H30 – 16km/9h15 – 23km/9h00
Meilleur chrono sur 10km: .
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Je déclare sur l honneur avoir pris
connaissance des consignes...
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NOM: PRENOM:
ADRESSE: VILLE:
TEL: MAIL:
DATE DE NAISSANCE: CLUB:
3.
8km 16 km 23 km Départ: 3.
8km /9H30 – 16km/9h15 – 23km/9h00
Meilleur chrono sur 10km: .
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Je déclare sur l honneur avoir pris
connaissance des consignes de la
Stephanoise
SIGNATURE:
Autorisation Parentale pour les moins de
18 ans
Je soussigné, Monsieur, Madame
Nom .
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Prénom:.
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Autorise mon/mes enfants
Nom .
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Autorise mon/mes enfants
Nom:.
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à participer à La Stephanoise sur les parcours
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