DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (Art. 47, D.P.R. 445/2000 e s.m.i.) Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ (Cognome) (Nome) nato/a ____________________________________________________...
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (Art. 47, D.P.R. 445/2000 e s.m.i.) Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ (Cognome) (Nome) nato/a ____________________________________________________ ( ______ ) il ___________________ (comune di nascita; se nato all’estero, specificare lo Stato) (prov.) residente a __________________________________________________________________ ( _________ ) (comune di residenza) (prov. ) indirizzo _______________________________________________________________________________ consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del d.P.R. 28.12.2000 n.445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, DICHIARA sotto la propria responsabilità quanto segue: che la persona identificata nell’immagine fotografica di fianco apposta corrisponde a me medesimo. Luogo_________________, data_____________ _____________________________________ Firma del dichiarante _____________
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