SERVICIO PSICOLOGÍA
DERIVACIÓN DE CASO
Nombre del Alumno: _____________________________________
Sección:_____________ Fecha de Nac : __________________
Tutor(a): _____________________________________________
Lugar de Nac.
: ______________
Turno:...
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SERVICIO PSICOLOGÍA
DERIVACIÓN DE CASO
Nombre del Alumno: _____________________________________
Sección:_____________ Fecha de Nac : __________________
Tutor(a): _____________________________________________
Lugar de Nac.
: ______________
Turno: ______________
Problema Actual:
CONDUCTA:
Se aísla ( ) es callado ( ) es tímido ( ) se retrae y/o aturde
fácilmente ( ) le sudan las manos ( ) se come las uñas ( ) es
impulsivo ( ) agresivo ( ) miente con facilidad ( ) fomenta
discusiones y/o peleas ( ) rara vez participa ( ) no obedece el
reglamento, ni las normas ( ) llora con facilidad ( ) tartamudea ( )
APRENDIZAJE ESCOLAR:
Falta de interés por aprender ( ) bajo rendimiento ( ) se olvida con
facilidad ( ) confunde las palabras ( ) no escribe en clase ( ) no
atiende en clase ( ) se distrae con facilidad ( )
RELACIONES INTERPERSONALES:
No se relaciona con sus compañeros ( ) rara vez comparte ( ) llama
por apodos a sus compañeros ( ) sus compañeros lo rechazan ( ) su
autoestima no es buena (
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