Document à retourner aux services préfectoraux
Pour facturation
(38 caractères maximum par ligne)
Signature du déclarant précédée de :«
lu et approuvé, bon pour insertion »
150
Titre court de l’association :
24&1
2
Nom et prénom de la personne responsable...
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Document à retourner aux services préfectoraux
Pour facturation
(38 caractères maximum par ligne)
Signature du déclarant précédée de :«
lu et approuvé, bon pour insertion »
150
Titre court de l’association :
24&1
2
Nom et prénom de la personne responsable de l’association :
&4
Adresse personnelle :bât.
, étage, esc.
et résidence :
&13
Le déclarant s’engage à acquitter le montant
(39,06 €) des frais d’insertion de l’annonce à
réception de la facture
No, type et libellé de voie :
&14
BP ou lieudit :
&15
Code postal :
&18
L li é
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