Cadre réservé au Conseil Général :
Subvention accordée pour un coupon de
6 mois
1 an
et un nombre de ………….
trajets aller retour
à compter du :
Date :
cachet et signature
de l’autorité compétente
Les élèves internes, les étudiants et les apprentis ne peuvent...
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Cadre réservé au Conseil Général :
Subvention accordée pour un coupon de
6 mois
1 an
et un nombre de ………….
trajets aller retour
à compter du :
Date :
cachet et signature
de l’autorité compétente
Les élèves internes, les étudiants et les apprentis ne peuvent pas
bénéficier de cette carte.
Cet imprimé est destiné aux élèves internes
domiciliés dans le Loir et Cher.
ANNEE SCOLAIRE 2010/2011
A - Elève
Nom : ___________________ Prénom : _________________
Date de naissance : _____/____/_____ Lieu de naissance : ___________________________________
Adresse de l’élève :__________________________________________________________________________
Tél.
:_________________________________________Courriel :______________________________________
Nom et adresse des parents (si différent de l’élève) : ______________________________________________
_____
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