apgis Institution
de prévoyance
Tél.
: 01.
49.
57.
16.
00
Fax : 01.
49.
57.
16.
02
DEVIS
Identification du Chirurgien-dentiste traitant Identification du patient :
(avec numéro ADELI/FINESS) : Nom et prénom :
Date de naissance :
Date d...
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apgis Institution
de prévoyance
Tél.
: 01.
49.
57.
16.
00
Fax : 01.
49.
57.
16.
02
DEVIS
Identification du Chirurgien-dentiste traitant Identification du patient :
(avec numéro ADELI/FINESS) : Nom et prénom :
Date de naissance :
Date d établissement du devis :
Durée de validité du devis :
Coordonnées de l assuré/adhérent : Nom de l organisme complémentaire :
Numéro INSEE :
Adresse : N° de contrat ou d adhérent :
Référence dossier (à renseigner par l organisme complémentaire):
Tél.
:
Dispositions particulières : OUI NON Si oui, lesquelles ?
Description du traitement proposé :
1
2
3
4
5
6
7
8
Localisation
ou N° dent
Base de
rembousement
Assurance Maladie
Réservé à l organisme
complémentaire
Le patient reconnaît avoir eu la possibilité du choix de son traitement.
Signature du Chirurgien-dentiste :
Date et signature du patient ou du responsable légal :
Cotation
NGAP
Description précise et détaillée des actes :
Céramo-métallique
NF EN ISO
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