Etat de paiement récapitulatif
Identité du demandeur : ………………………………………………………
(Peut être le titulaire des droits ou son représentant)
Virement n° : ……………………………….
(Mentionner vos références internes, que vous porterez également dans l’objet de l’ordre de...
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Etat de paiement récapitulatif
Identité du demandeur : ………………………………………………………
(Peut être le titulaire des droits ou son représentant)
Virement n° : ……………………………….
(Mentionner vos références internes, que vous porterez également dans l’objet de l’ordre de virement)
Chèque n° : ……………………………….
(Libeller le chèque en francs pacifique à l’ordre du trésor public)
Titulaire Nature du titre (marque,
brevet, dessin ou
modèle)
Numéro d’enregistrement
INPI
Montant
(en francs pacifique)
TOTAL GENERAL
P O LY N E S I E F R A N Ç A I S E
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