RoyaumeduMaroc
Caisse NationaledesOrganismes
dePrévoyanceSociale
Assurance Maladie Obligatoire
(Loi 65-00 portant le code de la couverture médicale de base)
Fiche de Renseignements sur l’Assuré et ses ayants droit
Nom et Prénom...
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RoyaumeduMaroc
Caisse NationaledesOrganismes
dePrévoyanceSociale
Assurance Maladie Obligatoire
(Loi 65-00 portant le code de la couverture médicale de base)
Fiche de Renseignements sur l’Assuré et ses ayants droit
Nom et Prénom :……………………………………………………………………………………………….
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Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………….
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N° CIN :…………………………………………………………………………………………………………
N° PPR (*) : …………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………….
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Etat civil : Célibataire….
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……Marié (e)………… Divorcé (e) ….
……Veuf (ve)…….
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Relevé d’Identité bancaire (RIB) :……………………………………………………………….
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Date de recrutement :………………………………………………………………………….
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Organisme Employeur / ou Caisse de Retraite : ……………………………………………………………………
Adresse de l’Organisme Employeur : …………………………………………………………………………….
Echelle :…………………………………………….
échelon :………………………….
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…………………………
(*) : Les agents relevant de la Paierie Principale
Renseignements sur le(s) conjoint(s)
Nom et Prénom CI
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