CCOOMMMMUUNNAAUUTTEE DDEE CCOOMMMMUUNNEESS DDUU PPEERRNNOOIISS
LLOOCCAALL CCLLUUBB DDEESS JJEEUUNNEESS
FFIICCHHEE DD’’IINNSSCCRRIIPPTTIIOONN JJUUIILLLLEETT 22000099
RREENNSSEEIIGGNNEEMMEENNTTSS –– JJEEUUNNEE
NOM : Prénom :
Garçon Fille Recommandations...
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CCOOMMMMUUNNAAUUTTEE DDEE CCOOMMMMUUNNEESS DDUU PPEERRNNOOIISS
LLOOCCAALL CCLLUUBB DDEESS JJEEUUNNEESS
FFIICCHHEE DD’’IINNSSCCRRIIPPTTIIOONN JJUUIILLLLEETT 22000099
RREENNSSEEIIGGNNEEMMEENNTTSS –– JJEEUUNNEE
NOM : Prénom :
Garçon Fille Recommandations sanitaires particulières précisées dans la fiche
sanitaire de liaison.
Date de Naissance : Age : ans
Lieu de Naissance : Département :
RREENNSSEEIIGGNNEEMMEENNTTSS -- RREESSPPOONNSSAABBLLEE LLEEGGAALL
NOM : Prénom :
Adresse :
Code Postal : VILLE :
Téléphone
(ou vous êtes rapidement joignable) :
2nd
n° de téléphone (éventuellement) :
Téléphone d’un proche voisin
(en cas d’urgence) :
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