SOLICITUDE DA MODALIDADE DE ATENCIÓN A INFANCIA A DOMICILIO
(Modelo M2)
Nº EXP:
A cubrir pola Administración
1.
Datos de identidade da persoa solicitante responsábel do/a menor:
Apelidos Nome
DNI/NIE Data nacemento Estado civil
Enderezo C.
P.
Tlf....
More
SOLICITUDE DA MODALIDADE DE ATENCIÓN A INFANCIA A DOMICILIO
(Modelo M2)
Nº EXP:
A cubrir pola Administración
1.
Datos de identidade da persoa solicitante responsábel do/a menor:
Apelidos Nome
DNI/NIE Data nacemento Estado civil
Enderezo C.
P.
Tlf.
domicilio Tlf.
móbil 1 Tlf.
móbil 2
2.
Datos da unidade familiar (familiares que convivan coa persoa solicitante):
Apelidos e Nome Parentesco Data nacemento Ingresos mensuais*
Total ingresos mensuais da unidade familiar €
*Só ingresos da/o nai/pai, representante legal ou titor/a
3.
Motivos da solicitude da modalidade (adxuntar xustificante que o acredite):
4.
Datos relativos a prestación do servizo:
Apelidos e Nome da/o menor
Características vencelladas coa saúde da/o menor a salientar (Adxuntar informes médicos xustificativos)
Atencións que solicita
Data Alta Data Baixa Horario
A/O solicitante DECLARA que os datos arriba mencionados son certos e SOLICITA A ALTA na
modalidade de atención a infancia a domicilio (art.
15 da ordenanza p
Less